Les besoins spécifiques aux essais cliniques pédiatriques

La mise en œuvre d’un essai pédiatrique présente divers défis, tels que le recrutement des patients ou l’obtention du consentement éclairé. Les parents se font tout naturellement du souci pour le bien-être de leurs enfants et rechignent à les faire admettre dans un projet de recherche dont nul ne connaît l’utilisation future avec les enfants ou les adolescents. De plus, la prévalence des maladies au sein de la population pédiatrique diffère également de celle de la population adulte: les maladies congénitales et rares présentant par exemple davantage un problème.

La conduite d’essais cliniques pédiatriques manifeste des besoins particuliers, en comparaison avec les essais cliniques réalisés avec des adultes:

Les enfants ne sont pas de petits adultes.

En pédiatrie, les maladies rares constituent une part non négligeable et croissante de la morbidité pédiatrique; il faudrait en tenir compte, car elles présentent un intérêt scientifique extraordinaire avec l’arrivée rapide de nouveaux traitements. Un réseau pédiatrique doit disposer d’une infrastructure adéquate pour s’occuper des enfants et de leurs familles et être bien relié aux études de soutien d’incidence faible à moyenne, tout en développant un degré de collaboration et de coordination, au niveau central, proportionnellement supérieur à celui qui est exigé dans la médecine pour adultes.

Des études longitudinales sont nécessaires, étant donné que la majorité des maladies pédiatriques inclut une forte composante liée au développement. Pour aborder ce point, des études à long terme et des structures de bases de données sont indispensables afin d’évaluer les issues à long terme de manière prospective. Une fois de plus, des efforts coordonnés sur le plan national sont requis en vue d’établir de telles études à long terme, incluant des bases de données et des biobanques.

La pénurie de données normatives en pédiatrie, liées à l’âge, ou provenant de groupes sains de contrôle, est considérable. Seules les études systématiques d’observation prospective menées avec des volontaires sains peuvent procurer une véritable base pour la reconnaissance des anomalies dans les maladies pédiatriques. Des biobanques et des efforts coordonnés, puis gérés au sein d’un réseau de centres pédiatriques, s’imposent d’urgence en vue de créer de solides cohortes de référence pour la population suisse.

Des infrastructures spéciales sont nécessaires pour les essais cliniques réalisés avec des enfants: citons par exemple un environnement de recherche clinique approprié à ce groupe d’âge ou encore un savoir spécialisé requis quant au plan d’étude, se concentrant sur des particularités telles que les techniques de diagnostic non invasives et la faisabilité liée à l’âge. Les études ne sont par exemple réalisables avec des nourrissons qu’en conjonction avec du personnel infirmier et des médecins spécialisés, au sein d’un environnement relié à des unités néonatales, pour une sécurité optimale.

Dans le cas des essais cliniques menés avec des enfants, les exigences sont élevées en matière de sécurité et de suivi. Les enfants âgés de moins de 14 ans ont une compréhension limitée de l’objet de l’étude. Il est par conséquent essentiel que les considérations éthiques, la sécurité et le suivi des essais atteignent un niveau encore supérieur à celui des essais réalisés avec des adultes. Un personnel nombreux et des ressources structurelles sont nécessaires, notamment dans le cas des essais multicentriques. Le soutien coordonné de propositions éthiques, mis en place dans le cadre d’études pédiatriques multicentriques, pourrait ainsi faciliter grandement la recherche clinique dans ce domaine.

Un enseignement coordonné de la recherche clinique en pédiatrie: le recours aux directives portant sur les bonnes pratiques cliniques (BPC) devrait être stipulé dans un contexte pédiatrique. De tels efforts devraient être coordonnés.

Sensibilisation du public face aux besoins inhérents à la recherche pédiatrique et soutien politique correspondant: il n’existe aucune institution faisant spécialement valoir les besoins des enfants en Suisse; ce point est notamment manifeste au moment de tenter d’accéder à des fonds pour la recherche pédiatrique.

Centre spécifique à la pédiatrie pour les réseaux pédiatriques européens: les réseaux pédiatriques commencent à évoluer en Finlande, en Allemagne et dans d’autres pays européens, facilitant ainsi la recherche multinationale. Il est indispensable d’établir des structures de réseaux répondant intégralement aux besoins du réseau européen Enpr-EMA pour être attrayant et concurrentiel face aux agences de financement et aux entreprises internationales.

Centre spécifique à la pédiatrie pour les études de médicaments de phases 1 à 3 faisant l’objet d’un financement par l’industrie: malgré des coûts d’études plus élevés, la Suisse reste un important partenaire en matière de recherche clinique, grâce à la qualité de la gestion des patients et des données et au savoir spécifique, disponible au niveau local. Toutefois, les partenaires industriels ont clairement fait savoir que la Suisse ne pouvait rester concurrentielle qu’à condition de pouvoir réaliser des études coordonnées multicentriques. Par conséquent, nous nous trouvons face à un besoin urgent de mettre en place un bureau de coordination, utilisable comme centre et fonctionnant comme coordinateur pour les partenaires industriels.

La recherche clinique avec les enfants

En pédiatrie, il est particulièrement exact que les maladies rares, congénitales ou acquises, permettent fréquemment une compréhension exceptionnelle des mécanismes physiopathologiques qui s’appliquent également aux patients adultes; en fait, le patient adulte et son médecin profitent des leçons tirées de l’enfant malade plus souvent que l’inverse. De nombreuses maladies chroniques trouvent leur origine dans la petite enfance, tandis que les observations à long terme et les études longitudinales de cohorte réalisées en pédiatrie contribuent largement à faire comprendre la manière dont la maladie évolue. Par ailleurs, il est de plus en plus évident que la toute petite enfance constitue une phase de développement vulnérable au cours de laquelle de nombreux systèmes biologiques continuent de se développer et où les organes achèvent leur développement. Au cours des premières années d’existence, de nombreux facteurs environnementaux modifient et programment le développement normal ou anormal des organes: ce phénomène est appelé l’hypothèse de Barker. Une meilleure compréhension des processus engagés dans ce développement initial fournit des occasions uniques en vue d’une reconnaissance précoce des maladies, en utilisant de nouveaux biomarqueurs et, par la suite, des stratégies préventives et thérapeutiques précoces. Celles-ci constituent les principes fondamentaux de cette branche émergente, la médecine personnalisée en pédiatrie.

Stratégies préventives et développement des médicaments en pédiatrie

La prise en considération des nouvelles données inhérentes à la gestion des patients est indispensable au processus d’amélioration des différents aspects de la pratique médicale, incluant la prévention, le diagnostic, la gestion et l’issue des maladies. La recherche translationnelle et la prise en considération de nouvelles découvertes exigent toutefois la mise en place d’essais cliniques pour produire un impact efficace sur l’évolution des soins médicaux. Dans la perspective des pédiatres, les lacunes en termes de disponibilité de moyens thérapeutiques ou de diagnostic, minutieusement étudiés et autorisés, sont hélas importantes en ce qui concerne les enfants, comparativement aux adultes. Les résultats d’études réalisées dans ce cadre sont rarement ou très peu transposables aux nouveau-nés, bébés, enfants ou adolescents, en raison de différences biologiques considérables. De plus, un grand nombre de maladies existantes sont soit propres à l’enfance ou trouvent leur origine dans la classe d’âge pédiatrique, avec un impact sur le développement et la croissance. «Le manque d’évidence» pour la tranche d’âge pédiatrique constitue une raison fréquemment citée pour refuser un traitement qui pourrait sembler prometteur sur le plan théorique. Les sociétés pharmaceutiques sont loin d’être enthousiastes à l’idée de financer des essais pédiatriques, en raison d’obligations techniques plus complexes, du marché potentiel plus réduit et de la nécessité de formules pédiatriques spéciales afin de satisfaire à une classe différente de poids corporel et aux exigences administratives adéquates. Par conséquent, les enfants et les adolescents ne bénéficient pas du même accès aux nouveaux médicaments ou formes de traitement, tandis qu’un grand nombre de médicaments sont administrés aux enfants sans preuve formelle de leur efficacité et/ou indication reconnue (utilisation dite non conforme à l’étiquetage).

Il existe un besoin à la fois urgent et non satisfait de faire progresser les essais cliniques pédiatriques et d’améliorer les soins pédiatriques prodigués aux patients. Dans le cadre de ses stratégies à long terme, le Fonds national suisse (FNS) a proposé récemment d’aborder les maladies dites «orphelines», ces maladies rares pour lesquelles il est difficile de trouver d’autres fonds, mais dont l’impact clinique et économique sur le plan de la santé est considérable. Les études menées en pédiatrie répondent clairement à cette orientation, notamment en considérant leur impact à long terme. Les investissements dans la recherche en pédiatrie auront manifestement un effet prolongé pour les générations à venir.

Des essais cliniques sont nécessaires pour générer les données fondées sur l’âge, liées à la sécurité et à l’efficacité, ainsi que l’évidence relative aux procédures médicales distinctes. Elles ne se limitent pas à l’étude de nouveaux médicaments, mais englobent une gamme étendue d’applications, incluant l’étude de mécanismes pathologiques complexes et les nombreuses facettes que représentent les soins optimaux aux patients. Les essais cliniques, constituant l’étape finale et capitale de la recherche translationnelle, comptent également parmi les instruments les plus importants et les plus largement utilisés de la recherche médicale actuelle.

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